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放療選對了,效果也驚人!一文詳解放療

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放療選對了,效果也驚人!一文詳解放療

發(fā)布時間:2022-09-21

關(guān)于某種情況下要不要做放療,在肺騰病友群的朋友可能見過我發(fā)這段話:

(1)治療好到一定程度,放療基本上可以一勞永逸;

(2)藥物全身治療對某一個局部病灶效果不佳而其他都還可以的時候,需要借助放療“槍打出頭鳥”;

(3)重要部位進(jìn)展或者當(dāng)前風(fēng)險很高,沒有更好的選擇的時候,考慮放療。

那么,具體來說,怎么來理解這樣一個總結(jié)性的話呢?很多朋友可能才接觸肺癌,或者在固定醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物治療一直療效很好,沒有接觸過放療,更有些早期肺癌術(shù)后的朋友自己用不到,幾乎都沒關(guān)注過放療。要全面了解放療、如何選擇放療,我們可要從頭講起。


放療的源頭是放射源,依靠的武器是電離射線(如X線,中子,質(zhì)子,α或β粒子,γ射線等),接下來,我們要開講放療的原理,也就是電離射線殺傷腫瘤細(xì)胞的原理。


因為放療的治療原理就是“高能”,高能的電離射線的轟擊之下?lián)p傷腫瘤細(xì)胞的DNA,從而達(dá)到干擾腫瘤細(xì)胞的代謝進(jìn)而殺滅細(xì)胞的目的,甚至直接通過射線擊毀腫瘤細(xì)胞。然而治療原理相對來說簡單,實際上應(yīng)用的時候可沒那么簡單,畢竟,肺癌的原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移灶,需要接受放療的都長在體內(nèi),那么電離射線怎么“跳過”正常細(xì)胞而殺滅腫瘤細(xì)胞呢?大多數(shù)都知道電離射線有害,做個CT還問劑量是不是致癌呢,那么放療用多少劑量合適?現(xiàn)在有這么多種射線和設(shè)備,區(qū)別在哪?


我喜歡問題,我們來一個一個解決。


(1)射線怎么“跳過”正常細(xì)胞而殺滅腫瘤細(xì)胞呢?


答案是常規(guī)的X射線和γ射線不能跳過。X射線和γ射線是一路殺進(jìn)腫瘤細(xì)胞里面的,還有部分殺穿之后一路殺出,接下來,有機(jī)會看看放療室的鉛板+混凝土的墻,這個能保證在外面陪伴病人等候的家屬避免“中槍”。這“一進(jìn)一出”就是化療的副作用,像放射性肺炎、放射性食管炎等等,都是射線在路上擊傷正常細(xì)胞,引起了人體的炎性反應(yīng)?,F(xiàn)在好了,一個問題沒解決,反而扯出副反應(yīng)的問題了,這個解決的原理在于不同方向射線疊加照射腫瘤上,還要明確放射劑量-損傷效果的關(guān)系。合格的放療策略是能量聚焦在腫瘤上,而路徑上損傷盡可能小。


圖片

(圖1)


當(dāng)放射源從兩個方向照射的時候,兩股射線疊加在腫瘤上(普通放療),腫瘤獲得的照射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于路徑上的正常細(xì)胞。但是,腫瘤不可能是平面的結(jié)構(gòu),而且,立體結(jié)構(gòu)也經(jīng)常是非規(guī)則的,這時候,通過三個放射源(三維適形放療),并且用光柵將射線改變成與病灶的形狀接近,就能達(dá)到進(jìn)一步減少路徑上損傷,并且讓病灶上能量聚集更高。對于更復(fù)雜的腫瘤的形狀,就需要不僅調(diào)整射線的形狀與靶區(qū)一致(適形調(diào)強(qiáng)放療),還要讓靶區(qū)內(nèi)劑量均勻而腫瘤周邊劑量較低,這就是相對理想的放療。


圖片(圖2)


如今,肺部放療的設(shè)備又有進(jìn)一步的提升,畢竟肺部是按照呼吸節(jié)律運動的,肺部的腫瘤也跟隨這輕微移動,這就需要射線不僅形狀在三維上對應(yīng),還要時間上跟隨腫瘤的移動而適時調(diào)整(圖像引導(dǎo)放療/射波刀)。從局部療效和副作用方面,設(shè)備的提升在向著打造完美的局部治療方向發(fā)展。


當(dāng)然,設(shè)備可以提升,放射方式和射線也可以有新的開發(fā),為了盡可能“跳過”正常細(xì)胞,人們發(fā)明了內(nèi)放療(把放射性物質(zhì)植入腫瘤內(nèi)部或者通過組織親和性讓放射性物質(zhì)自己找病灶)和質(zhì)子、重離子射線放療,后面還會詳細(xì)講到。



(2)放療用多少劑量合適?


這個問題的具體答案,要結(jié)合設(shè)備的精準(zhǔn)度和放療的目的以及放射的部位綜合考慮。大原則來說,劑量要控制在路徑上的體細(xì)胞盡可能不會出現(xiàn)DNA損傷,而聚焦之后的腫瘤細(xì)胞DNA會被損傷,甚至腫瘤細(xì)胞直接被射線殺滅。上一個問題留下個尾巴,放射劑量-損傷效果的關(guān)系,這里說更合適。


圖片


人體接受的放射線劑量達(dá)到一定程度之后開始出現(xiàn)患癌風(fēng)險增加,更進(jìn)一步引起DNA損傷(射線路徑上的細(xì)胞炎性反應(yīng)或者致癌),再高就會引起細(xì)胞直接死亡。


(3)現(xiàn)在有這么多種射線和設(shè)備,區(qū)別在哪?


放療分為內(nèi)放療和外放療,內(nèi)放療治療當(dāng)前除了植入碘125粒子和注射鍶89(氯化鍶可以在骨轉(zhuǎn)移創(chuàng)面沉積,用于局部治療)之外還沒有更多的,主要引起大家區(qū)分不開的是外放療,從射線考慮,當(dāng)前主要有以下射線用于放療:


X射線:作為最早被發(fā)現(xiàn)的電離射線、最早被研究和應(yīng)用的電離射線,也是最早用于腫瘤治療、當(dāng)前設(shè)備種類最多、應(yīng)用最廣泛的射線。(關(guān)于X射線的放療設(shè)備,前面已經(jīng)講了普通放療、三維適形、適型調(diào)強(qiáng)、圖像引導(dǎo),后續(xù)講治療選擇里還會說到)


γ射線:直到20世紀(jì)70年代才被發(fā)現(xiàn)的一種宇宙中廣泛存在的高能的射線,迅速被應(yīng)用于醫(yī)療界,如今放療常用的γ刀(伽馬刀)以及內(nèi)放療的植入碘125粒子,還有正電子放射斷層造影術(shù)(PET)都是用的伽馬射線。


以上都是電磁波,而下面要說是實體粒子射線。


α射線:氦離子流,穿透力太弱,基本上沒有放療作用。


β射線:電子流,當(dāng)前的放療應(yīng)用只有用于骨轉(zhuǎn)移的鍶89放射此射線。


質(zhì)子射線:其實就是氫原子被電離之后再加速形成的射線流,有別于傳統(tǒng)放療的X射線和γ射線,在腫瘤細(xì)胞的抗性方面,對質(zhì)子更不容易耐受。在副作用方面,X射線和γ射線在照射路徑中全程分散釋放能量(沿途爆破)——即進(jìn)入人體后輻射劑量迅速增加達(dá)到最大,隨后緩慢降低。這使得放射路徑上,處于腫瘤之前的正常組織受到了比腫瘤處更大的照射劑量,而處于腫瘤之后的正常組織也要受到相當(dāng)大劑量的照射,質(zhì)子射線的特點是在照射路徑的末端才釋放大部分能量(定點爆破)——即質(zhì)子射線在進(jìn)入人體后只會釋放極低能量,而在達(dá)到腫瘤區(qū)域后輻射劑量迅速升高,形成超高的能量峰,并釋放剩余所有能量,穿越腫瘤區(qū)域后質(zhì)子線的劑量陡然降低至零。


重離子射線:即加速后的質(zhì)量數(shù)大于4(原子序數(shù)大于2)的離子構(gòu)成的射線,由于原子量高于氫原子(質(zhì)子)以及構(gòu)成α射線的氦離子,也高于中子(當(dāng)然,中子沒有原子量,準(zhǔn)確的說是1個重離子的質(zhì)量高于1個中子),所以稱為重離子。在特性方面,重離子和質(zhì)子相對接近,二者共同的要求都是新而少的設(shè)備和必須定位精準(zhǔn),否則這個定點高能爆破打在正常細(xì)胞上可不是鬧著玩的。當(dāng)然二者還有一個共同點,高昂的治療費用。


中子射線:原本寫到這的時候,想說現(xiàn)在人類還沒有能力控制中子射線(核彈爆炸以及核燃料棒的主要輻射)用于腫瘤的放療,看,圖都準(zhǔn)備好了。


圖片


結(jié)果查了一下資料發(fā)現(xiàn),首次中子放療臨床試驗始于1951年,距今如此遙遠(yuǎn)而至今應(yīng)用寥寥,我們還是不說中子了。


從原理上說完這些放療的基礎(chǔ)知識,我們應(yīng)該全面的總結(jié)一下放療到底是什么。


放療是局部治療,即只對鎖定的病灶可能有效,有效率根據(jù)病理類型的不同而具有較大的差異。放療僅僅是局部治療,需要全面考慮腫瘤是否有其他病灶、是否可能因為單純局部治療而新增轉(zhuǎn)移等,因此,放療與包括化學(xué)、靶向、免疫在內(nèi)的全身治療需要結(jié)合考慮,單純的放療在一定范圍內(nèi)可能延長生存期,但對于患者個人來說,也可能因為放療后出現(xiàn)新增轉(zhuǎn)移(姑且認(rèn)為對放療范圍內(nèi)的病灶都有效)而不能延長生存期,肺癌的治療一定要有整體觀念,不是選擇放療就足夠了。與此同時,很多晚期肺癌出現(xiàn)原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移灶的位置無法進(jìn)行手術(shù)、消融等治療,當(dāng)局部病情迅速進(jìn)展時,放療是肺癌治療過程中一個無可替代的局部治療,經(jīng)常能在關(guān)鍵時刻力挽狂瀾,或者在全身治療過程中錦上添花。具體如何讓化療發(fā)揮最佳效果呢?


該講如何選擇放療了,從頭講起(頭部放療)。


我們看一下這三個選擇放療的原則

(1)治療好到一定程度,放療基本上可以一勞永逸;

(2)藥物全身治療對某一個局部病灶效果不佳而其他都還可以的時候,需要借助放療“槍打出頭鳥”;

(3)重要部位進(jìn)展或者當(dāng)前風(fēng)險很高,沒有更好的選擇的時候,考慮放療。

1、頭部放療往往在這三個情況中都會出現(xiàn),尤其是第三種情況,別的位置經(jīng)常是先看看藥物效果,除非是骨轉(zhuǎn)移過于疼痛,而腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)常是在發(fā)現(xiàn)的時候就有兩個是否盡快放療的因素——腦轉(zhuǎn)移癥狀和轉(zhuǎn)移位置的進(jìn)展后風(fēng)險,這兩個因素滿足其一的時候,一般主治醫(yī)生就會給出盡快去放療科就診的建議。介于腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)在非寡轉(zhuǎn)移的晚期肺癌中非常少,腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶的放療還是經(jīng)常要面對的選擇題,選擇的考慮因素包括:


數(shù)量:多發(fā)轉(zhuǎn)移(這個是非常多的,多到數(shù)不過來)一般選擇全腦放療,如果有個別較大可能局部適形或調(diào)強(qiáng),當(dāng)然,還沒有多到前面那個程度,如今有射波刀、tomo刀等高精度放療設(shè)備的應(yīng)用,選擇也更多。


大小:當(dāng)數(shù)量較少的時候,腦轉(zhuǎn)移灶的放療的選擇需考慮大小問題。大小適中(0.5-3cm)可以考慮伽馬刀,不過要注意的是伽馬刀基本上沒有給后續(xù)再做局部治療留有余地,所以一定要結(jié)合全身的治療狀況考慮;病灶較大(大于3cm)往往選擇三維適形或者其他X射線的放療。


2、肺部原發(fā)灶的放療比較單純,關(guān)鍵時候給關(guān)鍵的一刀,這個關(guān)鍵的時候一般是病灶小到一定程度又沒有手術(shù)機(jī)會。常規(guī)同步放化療、序貫放化療,照本宣科的方式不提倡。還有一個可能用到原發(fā)灶局部放療的就是,病灶玩命長,不去管管就要鬧翻天了,這時候不得不用放療限制一下(有一定機(jī)會)延長生存期。關(guān)于治療設(shè)備的選擇,三維適形、調(diào)強(qiáng)、射波刀都是可以考慮的,設(shè)備遠(yuǎn)不如醫(yī)生對放療時機(jī)的判斷更為重要,只是先進(jìn)的設(shè)備更容易避免嚴(yán)重副反應(yīng)。


3、肺部轉(zhuǎn)移灶和胸腔內(nèi)、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,這個往往是發(fā)現(xiàn)某個病灶比較有個性的時候,來個“槍打出頭鳥”。設(shè)備上也沒什么太多的講究,只是病灶比較小的時候還是盡可能選擇精準(zhǔn)的,同時,有些時候是跟隨者原發(fā)灶的放療來同步考慮。


4、骨轉(zhuǎn)移灶,這個也比較復(fù)雜,列個表吧:


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5、肝轉(zhuǎn)移,這是一個很少放療的位置,如果出現(xiàn)某個好事的“出頭鳥”,往往也是選擇穿刺活檢+消融,只有在位置不適合消融的時候才會謹(jǐn)慎考慮放療。


6、腎轉(zhuǎn)移,一般是考慮病理類型,相對敏感的小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移灶比較少或者進(jìn)展比較快的時候較多的時候選擇放療,而非小細(xì)胞肺癌的腎轉(zhuǎn)移則要更多結(jié)合全身治療,謹(jǐn)慎選擇放療。


7、腎上腺轉(zhuǎn)移,肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移需要非常謹(jǐn)慎考慮放療,一般是局部進(jìn)展較重,不得不放療再考慮,否則還是更多依靠全身性的治療。


以上就是對不同位置的病灶放療選擇時機(jī)的解釋,在肺癌的治療中,絕不存在“這個藥好不好”、“這個治療效果怎么樣”,只有限定了病情,綜合考慮之后,才能有正確的判斷之下給出合理的選擇,放療亦是如此。不要看到放療對大部分病灶的縮小效果很好,就盲目選擇放療,尤其是質(zhì)子、重離子、粒子植入等價格昂貴的放療方式;也不要看到病友放療后出現(xiàn)放射性肺炎、放射性食管炎等就極度抗拒放療,反而錯過治療的最佳時機(jī)。


愿各位都能在治療的關(guān)鍵時刻做出正確的抉擇!


下附放療的過程,有需要的患者/家屬可以收藏,有備無患!

放療的一般過程  


1. 征求考慮整體治療策略的主治醫(yī)生,對于局部是否有做放療的必要性作出評估;

2. 確定有放療的必要性或者可以考慮放療,看放療科醫(yī)生,確定放療的可行性、獲益機(jī)會;

3. 決定放療后由放療科醫(yī)生制定具體放療計劃,包括根據(jù)病灶位置、癌種、腫瘤大小做出射線選擇和設(shè)備選擇(X射線有新設(shè)備射波刀、tomo刀等),制定總劑量(想象成蛋糕總共用多大)和劑量分割(一天一塊,蛋糕分成多少份);

4. 治療中出現(xiàn)副作用或腫瘤相關(guān)并發(fā)癥,由放療科醫(yī)生、原主治醫(yī)生、或者對應(yīng)科室的醫(yī)生處理,必要時由放療科決定是否調(diào)整方案甚至停止放療;

5. 放療結(jié)束后按照放療科醫(yī)生的醫(yī)囑按時復(fù)查,并有放療科評估療效,由原主治醫(yī)生安排后續(xù)治療。

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